ACCORD APRES INFORMATION EN VUE D'UNE STERILISATION VOLONTAIRE FEMININE

1° Je soussignée madame.....................................certifie :

- avoir sollicité Le docteur...................................afin qu'il réalise sur moi une stérilisation tubaire pour les raisons serieuses dont nous avons discuté en consultation le ......................
- avoir reçu avec mon conjoint une information réelle et bien comprise, notamment sur :
- Les différents moyens contraceptifs adaptés à notre cas, ainsi que sur la sterilisation masculine et féminine.
- les différentes techniques de stérilisation féminine,en sachant: qu'il s'agitd'une obturation ou section  des  2 trompes, véritable intervention chirurgicale sous anesthésie générale, avec les risques inhérents toute anesthésie générale, à toute chirurgie abdominale, ou les risques propres à la technique coelioscopique.
- la possibilité d'echec de la méthode qui peut se solder quelle que soit la technique utilisée par une grossesse intra ou extra-uterine (dans moins de 0.5% des cas suivant les statistiques mondiales).
- accepter pleinement et entièrement caractère définitif de la stérilisation, sachant qu'une reperméabilisation n'est qu' hypothétique (grossesse obtenue dans 60% à 70% des cas seulement) et envisageable uniquement dans des circonstances exceptionnelles.
- avoir compris la technique envisagée dans mon cas, ainsi que les avantages et inconvénients, en sachant que des difficultés techniques ou  des contre-indications découvertes en cours d'intervention peuvent imposer l'abstention de l'opérateur ou une  intervention à ventre ouvert.
- enfin avoir consenti librement à cette stérilisation en réitérant ma demande, après 2 mois de reflexion.

date Le....................................                                 signature

2° Je soussigné Monsieur……....................donne mon plein accord pour  la  sterilisation  de mon conjoint et sollicite aussi le Docteur……........................afin qu'il réalise cet acte.

date Le...................................                                 signature

3° Je soussigné Docteur ……………....., Chirurgien, auteur de la stérilisation, certifie avoir donné une information loyale et complète concernant cet acte avant d'accepter de le réaliser après le délai de reflexion de 2 mois dûment écoulé.

date Le......................................                            signature

4° Je soussigné Dr .......... Médecin anesthésiste, certifie avoir examiné  Madame…………….   et lui avoir expliqué les risques d'une anesthésie générale au cours d'une consultation pré-opératoire. J'ai pris connaissance de l'indication.

date Le............................................                    signature

Cette feuille d'information ne peut sans doute pas répondre à toutes vos interrogations. Dans tous les cas, n'hésitez pas à poser au chirurgien toutes les questions qui vous viennent à l'esprit lors de la consultation.